Notaðu upplýsingar og þjónustu NEJM Group til að undirbúa þig undir að verða læknir, safna þekkingu, leiða heilbrigðisstofnun og efla starfsþróun þína.
Það er kominn tími til að breyta sýn okkar á næmni Covid-19 prófsins.Matvæla- og lyfjaeftirlit Bandaríkjanna (FDA) og vísindasamfélagið einbeita sér nú nánast eingöngu að greiningarnæmi, sem mælir getu einnar greiningaraðferðar til að greina veiruprótein eða RNA sameindir.Mikilvægt er að þessi mælikvarði hunsar samhengið við hvernig á að nota prófið.Hins vegar, þegar kemur að víðtækri skimun sem Bandaríkin þurfa svo sárlega á að halda, skiptir samhengið sköpum.Lykilspurningin er ekki hversu góða sameind er hægt að greina í einu sýni, heldur er hægt að greina sýkinguna á áhrifaríkan hátt í þýðinu með því að endurnýta tiltekið próf sem hluta af heildargreiningarstefnunni?Næmni prófunaráætlunarinnar.
Hefðbundin prófunaráætlanir geta virkað sem eins konar Covid-19 sía með því að bera kennsl á, einangra og sía út fólk sem nú er sýkt (þar á meðal einkennalaust fólk).Mæling á næmni prófunaráætlunar eða síu krefst þess að við skoðum prófið í samhengi: tíðni notkunar, hver er notaður, hvenær það virkar í sýkingarferlinu og hvort það skilar árangri.Niðurstöðunum verður skilað tímanlega til að koma í veg fyrir útbreiðslu.1-3
Sýkingarferill einstaklings (blá lína) er sýnd í samhengi við tvö eftirlitskerfi (hringi) með mismunandi greiningarnæmi.Lítið greiningarnæmnipróf eru oft gerðar á meðan mælingar á háu greiningarnæmi eru sjaldgæfar.Bæði prófunarkerfin geta greint sýkinguna (appelsínugulur hringur), en þrátt fyrir lægra greiningarnæmi getur aðeins hátíðniprófið greint hana innan útbreiðslugluggans (skugga), sem gerir það að áhrifaríkara síutæki.Pólýmerasa keðjuverkun (PCR) greiningarglugginn (grænn) fyrir sýkingu er mjög stuttur og samsvarandi gluggi (fjólublár) sem hægt er að greina með PCR eftir sýkingu er mjög langur.
Að hugsa um áhrif endurtekinnar notkunar er hugtak sem læknar og eftirlitsstofnanir þekkja;það er kallað fram þegar við mælum virkni meðferðaráætlunar frekar en staks skammts.Með hraða þróun eða stöðugleika Covid-19 tilfella um allan heim, þurfum við brýn að færa athygli okkar frá þröngri athygli að greiningarnæmi prófsins (neðri mörk getu þess til að greina réttan styrk lítilla sameinda í sýninu ) og prófið. Forritið tengist næmni þess að greina sýkingar (smitaðir einstaklingar skilja möguleikann á að smitast í tæka tíð til að sía þá út úr þýðinu og koma í veg fyrir að þeir dreifist til annarra).Umönnunarprófið, sem er nógu ódýrt og hægt að nota oft, hefur mikið næmni til að greina sýkingar sem taka tímanlega aðgerðir án þess að þurfa að ná greiningarmörkum grunnprófsins (sjá mynd).
Prófin sem við þurfum eru í grundvallaratriðum frábrugðin klínískum prófunum sem nú eru í notkun og þau verða að vera metin öðruvísi.Klíníska prófið er hannað fyrir fólk með einkenni, krefst ekki lágs kostnaðar og krefst mikils greiningarnæmis.Svo framarlega sem prófunartækifæri er til staðar er hægt að skila ákveðinni klínískri greiningu.Aftur á móti þurfa próf í skilvirkum eftirlitsáætlunum til að draga úr algengi öndunarfæraveira í þýðinu að skila niðurstöðum fljótt til að takmarka einkennalausa smit, og ættu að vera nógu ódýr og auðveld í framkvæmd til að leyfa tíðar prófanir - oft í viku.Útbreiðsla SARS-CoV-2 virðist eiga sér stað nokkrum dögum eftir útsetningu, þegar veiruálag nær hámarki.4 Þessi tímapunktur eykur mikilvægi mikillar prófunartíðni, vegna þess að prófun verður að nota í upphafi sýkingar til að koma í veg fyrir áframhaldandi útbreiðslu og draga úr mikilvægi þess að ná mjög lágum sameindamörkum staðlaðra prófana.
Samkvæmt nokkrum forsendum mistakast staðlað klínísk pólýmerasa keðjuverkun (PCR) prófið þegar það er notað í eftirlitsaðferðum.Eftir söfnun þarf venjulega að flytja PCR sýni á miðlæga rannsóknarstofu sem samanstendur af sérfræðingum, sem eykur kostnað, dregur úr tíðni og getur seinkað niðurstöðum um einn til tvo daga.Kostnaðurinn og fyrirhöfnin sem þarf til að prófa með stöðluðum prófum þýðir að flestir í Bandaríkjunum hafa aldrei verið prófaðir og stuttur afgreiðslutími þýðir að jafnvel þótt núverandi eftirlitsaðferðir geti örugglega borið kennsl á smitaða einstaklinga, geta þeir samt dreift sýkingunni í nokkra daga.Áður takmarkaði þetta áhrif sóttkví og snertimælingar.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) áætlar að í júní 2020 muni fjöldi Covid-19 tilfella sem greinast í Bandaríkjunum vera 10 sinnum meiri en fjöldi tilfella sem greinast.5 Með öðrum orðum, þrátt fyrir eftirlit, geta prófunarkerfin í dag aðeins greint næmi upp á 10% í mesta lagi og ekki hægt að nota sem Covid síu.
Að auki, eftir smitstigið, er RNA-jákvæðum langa hala greinilega lýst, sem þýðir að ef ekki flestir nota margir mikið greiningarnæmi til að greina sýkingu við hefðbundið eftirlit, en þeir eru ekki lengur smitandi þegar þeir uppgötvast. .Greining (sjá mynd).2 Reyndar kom í ljós í nýlegri könnun The New York Times að í Massachusetts og New York hafa meira en 50% sýkinga sem uppgötvast með PCR-bundnu eftirliti með PCR hringrás þröskuld á miðjum 30 til 30s., Sem gefur til kynna að veiru-RNA-talan sé lág.Þrátt fyrir að lágar tölur geti bent til snemma eða seint smits, bendir lengri tímalengd RNA-jákvæðra hala til þess að flestir sýktir hafi greinst eftir sýkingartímabilið.Það sem skiptir sköpum fyrir hagkerfið þýðir líka að þrátt fyrir að þeir séu komnir yfir smitandi smit, eru þúsundir manna enn í sóttkví í 10 daga eftir RNA-jákvæða prófið.
Til að stöðva þessa heimsfaraldurs Covid síu á áhrifaríkan hátt þurfum við að prófa hana til að virkja lausn sem grípur flestar sýkingar en er samt smitandi.Í dag eru þessi próf til í formi hraðflæðismótefnavakaprófa og hröð hliðflæðispróf byggð á CRISPR genabreytingartækni eru að fara að birtast.Slík próf eru mjög ódýr (<5 USD), hægt er að framkvæma tugi milljóna eða meira af prófum í hverri viku og hægt er að framkvæma þær heima og opna dyrnar að áhrifaríkri Covid síunarlausn.Hliðflæðismótefnavakaprófið hefur ekkert mögnunarþrep, þannig að greiningarmörk þess eru 100 eða 1000 sinnum hærri en viðmiðunarprófið, en ef markmiðið er að bera kennsl á fólk sem er að dreifa vírusnum er þetta að mestu óviðkomandi.SARS-CoV-2 er veira sem getur vaxið hratt í líkamanum.Þess vegna, þegar viðmiðunarniðurstaða PCR prófunar er jákvæð, mun vírusinn vaxa veldishraða.Þá gæti það tekið klukkustundir í stað daga fyrir vírusinn að vaxa og ná uppgötvunarmörkum ódýrra og hraðvirkra skyndiprófa sem nú eru í boði.Eftir það, þegar fólk fær jákvæðar niðurstöður í báðum prófunum, má búast við að það sé smitandi (sjá mynd).
Við teljum að eftirlitsprófunaráætlanir sem geta klippt af nógu margar sendingarkeðjur til að draga úr flutningi samfélagsins ættu að bæta við frekar en koma í stað núverandi klínískra greiningarprófa okkar.Hugmyndarík aðferð getur nýtt sér þessi tvö próf, með því að nota stórar, tíðar, ódýrar og hraðar prófanir til að draga úr uppkomu, 1-3 með því að nota annað hraðpróf fyrir mismunandi prótein eða nota viðmiðunarpróf til að staðfesta jákvæða niðurstöðu.Almannavitundarherferðin verður einnig að koma á framfæri hvers kyns neikvæðum prófum sem gefa ekki endilega til kynna heilsu, til að hvetja til áframhaldandi félagslegrar fjarlægðar og grímuklæðningar.
FDA's Abbott BinaxNOW neyðarnotkunarheimild (EUA) í lok ágúst er skref í rétta átt.Þetta er fyrsta hraðvirka, tækjalausa mótefnavakaprófið til að fá EUA.Samþykkisferlið leggur áherslu á mikla næmni prófsins, sem getur ákvarðað hvenær fólk er líklegra til að dreifa sýkingu, og minnkar þar með nauðsynleg greiningarmörk um tvær stærðargráður frá PCR viðmiðinu.Nú þarf að þróa og samþykkja þessar hraðprófanir til notkunar heima til að ná fram sannri eftirlitsáætlun fyrir SARS-CoV-2 um allt samfélagið.
Eins og er, er engin FDA leið til að meta og samþykkja prófið til notkunar í meðferðaráætlun, ekki sem eitt próf, og það er engin lýðheilsu möguleiki til að draga úr smiti í samfélaginu.Eftirlitsstofnanir einbeita sér enn að klínískum greiningarprófum, en ef yfirlýstur tilgangur þeirra er að draga úr algengi veirunnar í samfélaginu er hægt að beita nýjum vísbendingum við matspróf byggð á faraldsfræðilegum ramma.Í þessari samþykkisaðferð er hægt að sjá fyrir millitíðni, greiningarmörk og afgreiðslutíma og meta á viðeigandi hátt.1-3
Til þess að vinna bug á Covid-19, teljum við að FDA, CDC, National Institute of Health og aðrar stofnanir verði að hvetja til skipulögðs mats á prófum í samhengi við fyrirhugaðar prófunaráætlanir til að komast að því hvaða prófunarprógram getur veitt bestu Covid síuna.Að nota oft ódýr, einföld og hröð próf getur náð þessu markmiði, jafnvel þótt greiningarnæmi þeirra sé mun lægra en viðmiðunarprófa.1 Slíkt kerfi getur einnig hjálpað okkur að koma í veg fyrir þróun Covid.
Boston Harvard Chenchen School of Public Health (MJM);og University of Colorado Boulder (RP, DBL).
1. Larremore DB, Wilder B, Lester E, o.s.frv. Fyrir COVID-19 eftirlit er næmi prófanna næst á eftir tíðni og afgreiðslutíma.8. september 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20136309v2).Forprentun.
2. Paltiel AD, Zheng A, Walensky RP.Metið SARS-CoV-2 skimunarstefnuna til að leyfa örugga enduropnun háskólasvæða í Bandaríkjunum.JAMA Cyber Open 2020;3(7): e2016818-e2016818.
3. Chin ET, Huynh BQ, Chapman LAC, Murrill M, Basu S, Lo NC.Tíðni venjubundinna prófana fyrir COVID-19 í áhættuumhverfi til að draga úr uppkomu á vinnustað.9. september 2020 (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.30.20087015v4).Forprentun.
4. He X, Lau EHY, Wu P, osfrv. Tímavirkni vírusútfellingar og COVID-19 flutningsgetu.Nat Med 2020;26:672-675.
5. Miðstöðvar fyrir sjúkdómseftirlit og forvarnir.Afrit af uppfærðri símakynningu CDC um COVID-19.25. júní 2020 (https://www.cdc.gov/media/releases/2020/t0625-COVID-19-update.html).
Sýkingarferill einstaklings (blá lína) er sýnd í samhengi við tvö eftirlitskerfi (hringi) með mismunandi greiningarnæmi.Lítið greiningarnæmnipróf eru oft gerðar á meðan mælingar á háu greiningarnæmi eru sjaldgæfar.Bæði prófunarkerfin geta greint sýkinguna (appelsínugulur hringur), en þrátt fyrir lægra greiningarnæmi getur aðeins hátíðniprófið greint hana innan útbreiðslugluggans (skugga), sem gerir það að áhrifaríkara síutæki.Pólýmerasa keðjuverkun (PCR) greiningarglugginn (grænn) fyrir sýkingu er mjög stuttur og samsvarandi gluggi (fjólublár) sem hægt er að greina með PCR eftir sýkingu er mjög langur.
Pósttími: Mar-11-2021